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Anamnesebogen für die Teilnahme bei Breath Balance

Dieses Formular ist einmalig auszufüllen und gilt verbindlich für alle Kurse (Einzel- wie auch Gruppenveranstaltungen) bei Heike Vollmer (Breath Balance)

Bitte fülle diesen Bogen in Ruhe aus.
Deine Antworten erleichtern es mir, die bestmögliche Breathworkerfahrung für dich zu gestalten und dabei für deine mentale, emotionale und physische Sicherheit zu sorgen.
 
ALLE ANGABEN UNTERLIEGEN DER SCHWEIGEPFLICHT!
 
Sollten eine oder mehrere aufgelistete gesundheitliche Fragen mit JA beantwortet sein, ist eventuell Vorsicht geboten und es sollte ggf. mit deinem behandelnden Arzt Rücksprache gehalten werden, ob eine Teilnahme für dich geeignet ist.
 
Bei bestimmten Erkrankungen oder Kontraindikationen ist es ratsam, sich auf grundlegende Atemübungen (Level-1-Atemtechniken) zu beschränken und Atempausen auf maximal 30 Sekunden zu begrenzen.
 
Bei Zweifel und Fragen sprich mich gerne an!
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Liegen nachfolgend aufgeführte Erkrankungen vor?  

Erkrankungen:
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Falls es während der Sitzung hilfreich sein sollte, möchtest du durch behutsame Hands on-Berührungen unterstützt werden?(*)
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Zur Gruppenverwaltung wird WhatsApp benutzt. Ich stimme zu, dass mein Kontakt in der Breathworkgruppe sichtbar ist.(*)
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GESUNDHEITSHINWEISE

Ich habe die Hinweise zu den aufgeführten Kontraindikationen gelesen und verstanden. 
Ich halte mich eigenverantwortlich an die empfohlenen Anpassungen (insbesondere Level 1 Atemtechniken und max. 30 Sekunden Atem anhalten).
Gesundheitshinweise(*)
Gesundheitshinweise
Zustimmung erforderlich

DATENSCHUTZ

Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten, die ich im Rahmen meiner Kontaktaufnahme mitgeteilt habe (E-Mail-Adresse, Name, Telefonnummer etc.) verarbeitet werden dürfen. 
 Insbesondere:
  • in der Kundendatei abgespeichert werden dürfen
  • ich telefonisch, per E-Mail und ggf. per WhatsApp kontaktiert werden darf
 Über die Datenschutzerklärung auf meiner Webseite breath-balance.de kannst du die ausführlichen Informationen einsehen. 
 Ich willige ein, dass die folgenden, personenbezogenen Daten nach Art. 9DSGVO zu meinem Gesundheitszustand zum Zweck der sicheren Durchführung der Breathwork Sessions verarbeitet und gespeichert werden dürfen:
  • relevante Gesundheitsdaten
  • Anamnesebogen (ggf. mit Medikamentenangabe)
 Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit schriftlich widerrufen kann. 
Datenschutz(*)
Datenschutz
Zustimmung erforderlich

HAFTUNG

Mir ist bewusst, dass die Teilnahme trotz sorgfältiger Anleitung mit körperlichen und emotionalen Reaktionen verbunden sein kann.
Ich übernehme die Verantwortung für meine Teilnahme.
Ich versichere, dass ich, wenn ich nicht gesund bin, nicht an den Breathwork Sessions teilnehmen kann bzw. Rücksprache mit meinem Arzt/Therapeuten oder Breathwork-Coach halten sollte.
Ich weiß, dass die Person, die die Breathwork Session leitet, keine Ärztin oder Psychiaterin ist und dass die angebotenen Aktivitäten nicht dazu dienen zu behandeln oder zu diagnostizieren.
Ich nehme freiwillig an diesen Aktivitäten teil, kenne die Risiken und Konsequenzen und erkläre mich bereit, diese zu tragen.
Ich erkläre mich bereit, dass ich alle Haftungsansprüche gegenüber meinem Breathwork-Coach, die aus evtl. gesundheitlich-medizinischen Problemen entstehen können, als gegenstandslos anerkenne.
Ich verzichte hiermit auf die Geltendmachung von jeglichem Schadensersatz, der mir bei der Teilnahme an der Breathwork Session entstehen könnte.
Haftung(*)
Haftung
Zustimmung erforderlich

ERKLÄRUNG

  • Ich versichere, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben.
  • Ich verstehe, dass Falschaussagen zum Haftungsausschluss führen.
  • Ich versichere, meinen Breathwork-Coach über jede Veränderung meines Gesundheitszustandes eigenständig zu informieren.
Erklärung(*)
Erklärung
Zustimmung erforderlich
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